在2021年8月的一天，刚满15岁的小希同学在上课路途中被突然疾驶而来的汽车撞倒，当即意识不清，遂立即送往就近医院急救，诊断为“重度颅脑损伤，弥漫性轴索损伤”。经当地医院治疗一月后，小希生命体征较平稳，但依然昏迷，意识方面仍无好转。

1个月的保守治疗之后，小希出现了自发睁眼，陆续开始了高压氧（24次）、正中神经电刺激（10次）、以及常规康复治疗等措施。发病两个月后，小希出现了视物追踪，但是全身肌张力高，始终没法对外界有遵嘱和交流。

发病接近3个月的时候，意识水平没有更进一步的提高，辗转来到了天坛医院意识障碍病区住院治疗。入科时诊断为“微意识状态”、“重型闭合性颅脑损伤”、“弥漫性轴索损伤”。查体：生命体征正常，伴有中枢性低热，四肢肌张力高，能够视物追踪，疼痛刺激定位。

√团队为小希准确评估，拟出精准的治疗方案。

l患者15岁、发病3月，评定意识水平为MCS-，提升空间大；

l根据PSH量表，评定为中度PSH，给予药物治疗；

l患者的运动功能和语言功能恢复的可能性大；

l适宜短程SCS刺激，同时配合TMS治疗。

为了减轻肌张力、控制体温，医生根据患者对药物的反应几次改时改量，对药物进行调整，体温被控制在正常范围，四肢肌张力较前也很大程度上缓解。患者接受了多次多项电生理检测和神经影像评估，开始TMS无创神经调控治疗，在治疗的第7天意识开始出现意识水平的改善，间断出现遵嘱吐舌，动手指的迹象。

√精准手术治疗

为了帮助小希更好的促醒，全面提高意识和功能，达到最好的恢复效果。经合家属讨论，决定为患者进行短程脊髓电刺激植入手术。手术过程顺利，术后团队为患者进行精准的神经调控，选择了一种适合小希的参数。术后进行st-SCS刺激的同时，继续TMS的治疗。

在护士长及护理团队专业的精心照顾下，术后恢复过程良好，逐渐出现遵嘱张嘴、遵嘱眨眼、数指等动作，由原来的单项遵嘱变成后来的多项遵嘱。在术后1月的康复过程中，逐渐出现了手势回答问题，算加减法，发声等反应。

√蜕变

为了后期小希能够说话，团队鼓励他练习封堵气管切开，慢慢的完全封堵了气管切开，可正常发声。之后通过吞咽功能锻炼，慢慢的可以给予较粘稠的流食自行进食。术后3个月，胃管也已拔出，小希可完全经口进食，饮水无呛咳。能根据语言方向准确灵敏的做出表情，能有正确的情绪表达。出院后的间断随访中，团队根据小希的病情对其远程的调整药物，大约术后6个月左右，小希逐渐可辨别物体，可以使用物品，开始进行言语交流，流利的回答问题。目前已经开始恢复学习，从发病整整历经1年时间，重新启动了人生。

Tips

*弥漫性轴索损伤造成的慢性意识障碍，是恢复最好的一种病因类型，尤其在青年患者中间。

*一般合并有中枢性高热，肌张力增高，交感神经过度兴奋等症状，需要在早期积极处理合并症状。

*者早期会呈现症状重，反应差等表现，不急于采取永久植入式的手术促醒治疗。

*可以尝试临床脊髓电刺激和经颅磁刺激联合的方式，同时提高患者的皮层功能，加速恢复。

*患者环路重塑的机会很大，积极康复，确保患者运功和语言功能的最佳预后。

注：以上内容来源于天坛意识障碍理疗病房公众号

@昏迷康复及促醒；@天坛意识障碍诊疗病房，共同创作